Sferocitosi ereditaria
La sferocitosi è un’anemia congenita, cioè presente dalla nascita, ed ereditaria, cioè che viene ereditata dai genitori, caratterizzata dalla presenza di globuli rossi che sono più fragili (sferociti) e sopravvivono meno a lungo rispetto ai globuli rossi normali perché vengono “intrappolati” nel circolo splenico dalla milza e rimossi. Si verifica una costante aumentata distruzione di globuli rossi, cioè una emolisi cronica.
A cosa è dovuta?
Nella sferocitosi, una delle proteine che compongono la membrana del globulo rosso (alfa o beta-spectrina, anchirina, banda 3) è carente per una mutazione nel gene che codifica tale proteina con conseguente alterata deformabilità del globulo rosso che assume una dorma più sferica e non a lente biconcava come usuale.
Quanto è diffusa?
La prevalenza della sferocitosi è tra 1:1600 – 1:2000 persone.
Quali sono i sintomi?
Il quadro clinico è caratterizzato da anemia (pallore cutaneo e mucoso) di grado variabile (da lieve a grave), ittero (colorito giallastro delle sclere e della cute) e splenomegalia (ingrandimento delle dimensioni della milza) negli anni. Nei primi giorni di vita il neonato affetto può sviluppare ittero precoce e/o protratto con necessità di eseguire cicli di fototerapia.
L’anemia può rendersi più evidente in epoca neonatale e nei primi mesi di vita. Le trasfusioni di emoderivati tendono ad essere occasionali, più spesso in concomitanza ad eventi infettivi; sono molte rare le forme di sferocitosi che richiedono trasfusioni croniche di emazie.
La distruzione cronica dei globuli rossi e degli sferociti causa negli anni splenomegalia e colelitiasi cioè insorgenza di calcoli della colecisti.
Quali sono le complicanze?
La sferocitosi può presentare, più spesso in concomitanza ad episodi infettivi, anemia per crisi:
• emolitiche acute: cioè da aumentata e rapida distruzione di globuli rossi;
• aplastiche: cioè da ridotta produzione di globuli rossi, sempre transitoria con risoluzione spontanea nell’arco di qualche giorno.
I calcoli della colecisti (colelitiasi), determinati dall’accumulo cronico dei prodotti di degrado della distruzione degli sferociti, tendono a rimanere silenti e non dare alcuna sintomatologia. Possono però occasionalmente:
• causare coliche biliari: dolori spastici addominali molto forti;
• incunearsi nelle vie biliari con conseguente colestasi (cioè quadro di sofferenza epatica secondario al blocco della via di efflusso della bile);
• infiammare/infettare la colecisti: quadro di colecistite acuta.
Tali complicanze conducono il paziente in Pronto Soccorso e possono richiedere un trattamento medico o talvolta chirurgico in regime di ricovero ospedaliero.
Come si trasmette la malattia?
La malattia si trasmette ereditariamente con modalità autosomica dominante (cioè un genitore affetto ha il 50% di possibilità di trasmettere la malattia al figlio) nella maggioranza dei casi; talvolta la sferocitosi può insorgere come mutazione “de novo” (cioè non presente nei genitori). Molto raramente la trasmissione può essere recessiva (cioè, perché il figlio sia affetto, entrambi i genitori devono essere portatori della malattia). Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti.
In caso di identificazione di un soggetto affetto da sferocitosi è sempre indicato eseguire accertamenti all’interno della famiglia per individuare eventuali altri individui affetti (genitori, fratelli/sorelle).
Al momento del parto, è importante segnalare la presenza della malattia nel genitore per gli approfondimenti da eseguirsi sul nascituro.
Come si diagnostica?
Per la diagnosi di sferocitosi è sufficiente un prelievo di sangue per eseguire insieme all’emocromo ed agli indici di emolisi (reticolociti, bilirubina indiretta e LDH aumentati; aptoglobina ridotta) il test specifico (EMA binding test). Possono completare tali accertamenti la valutazione morfologica dello striscio periferico di sangue che evidenzia la presenza di sferociti, i test di membrana del globulo rosso (test di lisi al glicerolo, resistenze osmotiche eritrocitarie).
È preferibile eseguire gli accertamenti diagnostici dopo il sesto mese di età.
Analisi più approfondite (analisi delle proteine di membrana del globulo rosso) sono necessarie occasionalmente in caso di dubbi diagnostici. In casi selezionati è indicato l’approfondimento molecolare.
Come si cura?
L’anemia rende talvolta necessarie trasfusioni di globuli rossi. Tali eventi sono generalmente occasionali nei primi mesi di vita od in concomitanza ad eventi infettivi intercorrenti; raramente la sferocitosi richiede un supporto trasfusionale periodico cronico. In età neonatale e nei primi mesi di vita (massimo fino ai sei mesi di vita), si può considerare il trattamento settimanale con eritropoietina ricombinante umana sottocute per ridurre le necessità trasfusionali.
In caso di trasfusione dipendenza o di ripetute trasfusioni per crisi emolitiche frequenti, può rendersi necessario l’intervento di splenectomia, cioè di asportazione della milza in elezione. L’intervento risolve i sintomi della malattia (cioè l’anemia e in parte l’ittero), ma non la malattia stessa (gli sferociti vengono sempre prodotti e sono presenti in circolo). Viene eseguito possibilmente dopo i 5 anni di età, talvolta nell’età adulta, previa esecuzione delle vaccinazioni anti-Meningococco B, C, ACWY; anti-Pneumococco (compreso il 23valente) ed anti-Haemophilus Influenzae, perché la milza svolge anche un ruolo di protezione nei confronti di infezioni sostenute da questi germi, che sono più frequenti nel bambino piccolo. Per una più rapida ripresa post-operatoria, l’asportazione della milza avviene generalmente per via laparoscopica cioè in videoscopia; raramente è necessario convertire l’intervento in sala operatoria in laparotomia (cioè con apertura dell’addome). Nel soggetto asplenico (cioè splenectomizzato), è indicato mantenere una profilassi antibiotica (esempio amoxicillina orale monodose serale die) per mesi (raramente per anni); nei soggetti splenectomizzati è infatti riportato un rischio aumentato di infezioni gravi.
La colecisti può essere asportata attraverso l’intervento di colecistectomia, che è indicata in caso di comparsa di coliche biliari o complicanze dovute alla presenza dei calcoli. La colecistectomia si può eseguire concomitantemente all’intervento di splenectomia, sempre per via laparoscopica.
E’ molto raro, nella sferocitosi, lo sviluppo di accumulo epatico di ferro secondario a ripetute trasfusioni (almeno 10-20 eventi trasfusionali) che richiede trattamento con farmaci chelanti orali (cioè che legano il ferro per eliminarlo dall’organismo in quanto il corpo non è in grado di farlo).
Periodicamente e ciclicamente è utile l’assunzione di acido folico orale, vitamina necessaria per la produzione dei globuli rossi. Tale farmaco può essere prescritto sul Piano Terapeutico.
Quali controlli periodici sono necessari?
Nel tempo, sono opportuni i seguenti controlli:
• clinici ed ematochimici: generalmente più ravvicinati nel primo anno di vita, in particolare nel lattante, indi ogni 6 mesi od annuali nell’infanzia secondo indicazione clinica; in età adolescenziale/adulta solo su specifica indicazione clinica –in corso di febbre, malessere etc.-;
• ecografici dell’addome: dopo i primi anni di vita ogni due anni, salvo diversa indicazione clinica per valutare le dimensioni della milza e l’eventuale comparsa di calcoli della colecisti. Dopo intervento di splenectomia e colecistectomia di solito non sono più necessari controlli;
• in età riproduttiva studio del partner per il rischio riproduttivo.
Si raccomanda di eseguire le vaccinazioni verso i gemi capsulati (Meningococco B, C e ACWY; Pneumococco compreso 23valente; Haemophylus Influenzae) e la vaccinazione anti influenzale annuale. Tali vaccinazioni andranno ripetute periodicamente anche in età adulta (generalmente ogni 10 anni o secondo indicazioni del medico di igiene), tanto più nel soggetto splenectomizzato. In caso di febbre (temperatura ascellare superiore a 38°C), i soggetti splenectomizzati devono avviare terapia antibiotica adeguata (ad esempio amoxicillina e acido clavulanico) e valutazione medica entro le 24 ore per i provvedimenti del caso.
Il bambino affetto da sferocitosi conduce una vita del tutto normale.
Il soggetto con sferocitosi viene inserito dal medico specialista presso il centro di riferimento regionale, nel Registro Malattie Rare ed ha diritto ad una esenzione ticket, RDG010.